Caso Clínico Diabetes Mellitus Tipo 2.
Ficha de identificación:
Nombre: Javier Mina
Edad:53 años
Ocupación: Empleado de seguros
Escolaridad: Preparatoria terminada
Religión: Ateo
Estado civil: Casado
Motivo de la consulta:
Acude a su médico de cabecera para control de Diabetes Mellitus Tipo 2.
Antecedentes heredo familiares:
Entre sus antecedentes familiares destacan: padre fallecido por infarto agudo al miocardio a los 66 años, madre con hipertensión y sobrepeso, y hermana con colesterol elevado.
Antecedentes personales no patológicos:
Entre sus antecedentes personales destacan: fumador desde la juventud (desde hace unos años procura no pasar de 10 cigarros/día) y bebedor de vino en comidas (20 g/día). Tiene un trabajo sedentario y procura hacer ejercicio al menos un día a la semana.
Antecedentes personales patológicos:
Fue diagnosticado de diabetes tipo 2 hace cuatro años. En los últimos años le han comentado que tenía el colesterol en el límite.
Historia nutricia:
Come 3 veces al día refiere almuerzo, comida y cena (el almuerzo y la comida la realiza en una cocina económica de la calle o en el trabajo, la cena generalmente la consume en su casa). Su primer alimento del día es un café al cual no le agrega azúcar.
Recordatorio de 24 hrs.:
Almuerzo: 3 tacos acorazados, 1 refresco de 600ml
Comida: 1 plato con sopa de pasta, 1 plato con arroz, 1 plato con guisado generalmente con carne de res, frijoles, 4 tortillas, 2 vasos con agua de fruta sin azúcar, 1 manzana de postre.
Cena: 1 plato de guisado de pollo con verduras, 4 tortillas, 1 vaso de leche entera.
Exploración Física:
La exploración física actual muestra un peso de 92 kg, una talla de 175 cm y un perímetro abdominal de 103 cm.
La presión arterial es de 135/85 mmHg. La auscultación cardiopulmonar es normal, con 84 latidos por minuto, rítmicos. No tiene edemas ni ingurgitación yugular. Fondo de ojo: normal.
Exámenes de laboratorio:
Glucosa basal 164 mg/dL, hemoglobina glucosilada (HbA1c) 7,7%, ácido úrico 6,8 mg/dL, colesterol total 246 mg/dL, triglicéridos 240 mg/dL, colesterol HDL 38 mg/dL y creatinina 1,2 mg/dL.
Diagnóstico
En resumen, se trata de un paciente con obesidad central nivel 1 y diabetes mellitus tipo 2, que aglutina, como suele ser habitual, otros factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, como dislipidemia, tabaquismo y sedentarismo. En ese contexto, el paciente presenta un cuadro clínico sugestivo de cardiopatía isquémica, posiblemente secundario a arteriosclerosis coronaria. Aunque no tenemos datos de insulinemia basal, la presencia de obesidad central junto con un cociente triglicéridos/colesterol HDL de 6,31 sugiere que estamos ante un paciente con resistencia a la insulina.
Asimismo, si bien no tenemos información de la albuminuria, el hecho de que el fondo de ojo sea normal hace poco probable que el paciente presente neuropatía diabética.
Ninguno de los factores de riesgo está controlado; de hecho, la hemoglobina glucosilada (HbA1c) es mayor de 7%, el colesterol LDL mayor de 100 mg/dL y colesterol total de mayor a 200.